性变态

流行病学：性心理障碍患者多为对异性恋持厌弃态度的未婚青年，少数已婚患者与妻子的相互关系不和谐，患者本人常见性功能障碍。由于患者很少主动暴露“疾病”状况和主动求治，所以性心理障碍的患病率难以确切了解，资料多来自被拘留的患者。根据国内报道，性心理障碍约占医学心理咨询门诊咨客总数的3.3%～7.5%，同性恋最为多见，几占半数(48.1%)，其次为恋物症(11.5%)，其他性心理障碍则较少见。另据报告，7862例司法精神鉴定案例中，诊断为各种精神障碍的共6880例(87.5%)，其中性心理障碍52例(0.7%)。

    在性变态各种类型中，根据国外、国内资料，以露阴癖最为多见，约占性罪错案例、罪犯的1/3。(Mohr，1976；Taylor，1947)，在精神病司法鉴定案例中约占19.9%(Sehorsch，1968)，和28.6%(李从培，1983)。大多数开始于青少年时期，在18岁以前开始产生性变态的约占半数(Abel，1989)。性变态除性施虐癖、受虐癖、恋童癖以外较少产生严重的伤害、凶杀等后果。

    性身份障碍的发病率目前尚无可靠的调查结果，但普遍认为发病率男性高于女性。有人估计，每5万～10万人中有1名性别身份障碍者，男女比大致为3∶1。我国目前尚缺可信数据，但据报道，在上海16所高校取得的2190份问卷调查表明，12.5%的女生及0.7%的男生不喜欢自己的性别。台湾的一份调查表明，台湾18岁以上人口，平均1万人中就有97人有改变自己性别的倾向。约16%的患者伴有抑郁，自杀率较高。约1/3患者已婚，但其中有1/2最后离婚。女性患者多为同性恋者，病因尚不确切。

    性偏好障碍以男性居多。确切患病率尚不了解，资料多来自被拘留的患者。据国内外资料，以露阴癖最为多见，约占性罪错案例、罪犯的1/3。18岁以前产生性心理障碍者约占半数，约半数病人在成年后发病。除性施虐癖、受虐癖、恋童癖以外较少产生严重的伤害、凶杀等后果。

    性指向障碍美国社会调查估计，成年男性人口中性指向障碍发生率约为6%～10%，女性约为2%～4%，可能是真性即一生不变地保留同性恋的人。

病因：19世纪早期学者通常把性变态看成是一种先天性异常。人们往往假设性变态具有生物学基础。但是经历较长时期研究，虽有若干有意义的研究结果，迄今对生物学原因不能得到大家公认的确切证明和结论。目前多数学者普遍认为性变态是通过后天经验获得的。多年来在理论探讨上以精神分析、精神动力学派理论和行为主义学派理论影响较大。

    几十年的治疗实践和理论检验证明，2种学派理论观点虽对少数病(案)例可以说明解释，并在治疗上有积极作用，但任何一个学派理论都不能信服地解释和治疗多数患者。精神分析理论所强调的恋母情结等论点，主要来源于假设(Gelder，1983；Bluglass，1990)，并非基于多数病例实践的基础。故近来精神动力学家已经不再强调恋母情结，转而强调自我心理防御机制解释说明性变态(Abel，1984)。行为主义理论主要是将具有某种共同点的特殊疗法集合，并非是一种严格地完整统一的理论模式。虽然精神动力学理论和行为主义理论模式的基本理论和方法明显不同，但是近年来对性变态的发生，保持和持久化发展的理论探讨，两派出现彼此接近或一致的论点。目前，有些学者如Jon Weger(1980)、Gene Abel(1989)等提出了整合的理论模式，主张将各种理论加以整合，强调社会文化、家庭环境、个体社会化等多方面因素。现将当前对病因探讨的主要论点分析如下：

    1.生物学因素探讨

    (1)胎儿发育：有人认为Y染色体降低了男性胎儿的生长速度，使得基因组的信息需要更多的时间来翻译，提示出生时男性胎儿不如女性胎儿成熟。这使得男性对大量的致病因素显得更敏感、更脆弱。男性性心理障碍多见可能与这一因素有关。Ehrhardt(1968)，Hawpson(1960)在实验动物猕猴中发现不满1个月的雌性猕猴胎儿血中雄激素(androgen)可使胎儿雄性化，如果此时缺乏雄激素则有产生雌性化表现型(female phenotype)的趋势。但是这一假说在人类胎儿激素上并未能证实。

    (2)脑发育因素：人的大脑和性器官的性分化具有自发的向女性化发展的倾向，当男性胎儿睾丸分泌大量睾酮后才能诱导大脑和性器官的性分化向男性发展。因此男性性分化过程较女性困难，发生问题的机会相应升高。有人还提出性变态患者血浆睾酮(睾丸酮，testosterone)异常，但也未能为以后验证得以证明。

    (3)脑结构功能受损：学者们注意到颞叶可致恋物癖(Epstein，1961)、异性装扮癖(Daries，1960)、性施虐癖(Hucker，1988)、恋尸癖(Smith等，1978)，但都不能在多数病例上加以证实。在酒精中毒时可发现露阴癖(Ellis，1956；Arieff，1942)，恋尸癖(Bracenc，1978)。在颅脑外伤后产生露阴癖。精神分裂症、精神发育迟滞、老年性精神病伴发性变态行为的报道都有发现。Roser和Resnick(1988)报道恋尸癖伴发于精神分裂症和酒精中毒的占11%。

    2.心理社会因素

    (1)精神分析、精神动力学理论：这种理论观点把性变态看作是正常发育过程中异性恋发展遭受失败的结果，可能与儿童早期遭受某些心理应激有关，通常是男性，包括恋母情结时的阉割焦虑和分离焦虑。儿童期未能解决的阉割焦虑或分离焦虑,在无意识中持续发生作用，当患者由于当前环境触发因素作用下，解决现实两性问题发生挫折或困难，为了缓解此种焦虑、心理冲突获得心理的安宁，应用心理防御机制，导致退行到儿童早期幼稚的性心理发展阶段的状态，异性恋发展受挫，使得性的生殖功能不能整合为一种成熟的发展方式，即性冲动被固着于不成熟的性心理、行为模式。婴幼儿3～5岁这一年龄阶段男孩具有恋母情结，对异性双亲具有依恋感情，对同性双亲具有排斥倾向。这一阶段正常的性心理发展,在于消除孩子对异性双亲的依恋关系，发展对同性双亲的认同。如果此时不能顺利地实现此种恋母情结的转变，而仍过分依恋异性双亲，在以后建立异性恋的成熟两性关系时，便会产生困难或阻碍。一般同性恋就被认为是(男童)未满足与同性双亲认同的一种表现，来源于未解决的阴性恋母情结。露阴癖被认为是对阉割焦虑的一种逆向反应。近年研究有一种趋向是把恋母情结时的阉割焦虑、冲突的泛性论观点做了某些修正，不少学者认为儿童期阉割焦虑可导致攻击性，如惩罚、躯体损害等。把阉割焦虑、恋母情结、冲突看成是神经症、性功能、心理障碍的原因之一。分离焦虑是多数学者极为重视、普遍承认的儿童早期重大威胁根源，如母爱剥夺、遭受遗弃，与母亲分离，处罚等，均被认为是攻击性的心理机制。Stoller在1945年就提出性变态行为中，攻击行为方式如性施虐癖的攻击性和患者的对异性的仇恨心，被普遍认为是儿童早期受到处罚或遭受耻辱的体验反应，这点在该病病因、发病的心理机制上有重要意义。法国著名的精神动力学派专家纳什特提出，性受虐癖产生的原因，可追溯到未满10个月婴儿时期，由于不具备外化条件，从而转向人身攻击。他认为为了摆脱罪恶感而进行自我惩罚，是一些心因性疾病如神经症的较多见的原因。近年不少学者认为性变态表现是服务于对女性(特质)认同，以及对抗女性认同的一种表现。例如异性装扮癖就是认同的一种典型表现。露阴癖则是对抗女性(特质)的一种表现。通过露阴行为来显示本人并非女性。而证明本人在实际上未被阉割。这类患者平时生活中缺少男子气概、风度，内向、胆怯，不具备男性气质。他们无意识的焦虑，潜在的内心冲突产生紧张、焦虑，因此通过压抑作用减轻焦虑，即从一种象征方式(露阴行为)表现了出来。患者的露阴行为似乎在说：“看!在这里证明我确确实实是个男子汉!”(Gelhard，1965)。应用置换作用(displacement)解释恋物癖发病机制者，认为性冲动通过置换作用转移到不适应客体上如异性所有物上。眷恋物总具有象征意义，象征的作用在于用间接方式表现或代表一种直接而隐晦的动力，“象征在于消除心理上的抑制使想表现又无法表现的概念得以自由表现出来”(Ernest Jones)。性爱象征范围很广，甚至分泌物、排泄物(体臭、粪便、尿)等都可形成眷恋物如遗矢癖(coprolagia)、溲溺癖(urolagnia)。有的学者认为性施虐癖是把本人对异性的恨和爱的模棱感情转移到爱人的结果。精神动力学派的理论对了解性心理发展时期阶段状况提出了重要见解，是有价值的，有重要意义的。但是精神分析理论观点归于强调个体发育早期范围内的经验在性偏离行为的作用，应该承认儿童的自我、心理基础只是一个人一生中的出发点，仅仅以儿童期经验解释成年后的成熟人格是远远不够的。而且心理在社会化过程如何发展变化，以什么形式和如何保留在成年人的心理和行为中至今尚待探讨。

    (2)行为主义学派理论：苏联在1957年就应用条件反射理论解释恋物癖，提出多数性变态是性兴奋偶与无关刺激物，通过条件化机制结合在一起形成性变态行为。Rachman(1966)在一位男性志愿实验者面前反复显现一种女靴的图片，紧接着显现一种易于引起性兴奋的妇女图片，配对重复数次以后，只出现女靴图像也产生了性兴奋。这一实验提示和证明了恋物癖的条件化形成机制。Carlisle和Young(1965)提出了形成巩固的病理条件联系的原因。他们指出偶然联系在手淫和性想象的不断出现乃得以形成强有力的强化，从而牢固地形成病理性联系。以后DR.Evans(1968)的病例研究证明性变态患者中有79%具有偏离性想象，并对带有明显性想象露阴癖的厌恶性条件化治疗较没有性想象的对照组需要更多场次的治疗(约较对照组多6倍)才能达到同样效应。并表明性想象和伴有手淫时间越长治疗效果越差。许多学者及治疗家证实和支持上述意见(Marks，1974；Maletzky 和 Glel，1970；Clang，1970等)。

    (3)整合理论模式：近年J.Meyer、G.Abel等倡导和发展了整合理论模式，认为因素可能是早期生活中的首次性经验，也可能是对别人性偏离行为的模拟，也可能来自儿童早期的性虐待。由于性问题往往在家庭和社会中是不能讨论的，所以儿童的性偏离行为不能及时与别人讨论、得到纠正，或与别人分担痛苦、得到帮助。如果相反存在负性认知评价常常是不良的性渴求、性想象等反复发生、持续很长时间之后，还可产生内心冲突将产生焦虑，还可能导致某种性心理障碍。在社会化过程中，良好的家教可引导孩子学会社会期待行为，反之管教失当可能诱发非社会化行为。性变态兴趣，想象，一般都开始于儿童早期阶段。由于性问题一向在家庭和社会中往往是不准许讨论的，所以儿童的性偏离行为就不能及时与别人讨论，得不到及时帮助、纠正或与别人分担痛苦。往往是不良的性渴求、想象等反复发生持续很长时间以后，才逐渐被觉察。由于反复持久发展已形成根深蒂固的“沉疴”很难以很好纠正。Abel还指出开始时可有罪恶感，但由于不断性活动的快感强化，即可逐渐改变原有的正确认知和信念，而认为偏离性行为是合情合理的，或认为受害者很可能是同意的或欢迎的。

    3.病因、发病因素探讨  由于成因复杂，现仅就主要是心理-社会因素方面，由实际病(案)例出发概括较多见因素如下。

    (1)正常的异性恋适应遭受阻挠、挫折：

    ①较多见的是遭受恋爱挫折，如失恋、单恋，在交异性朋友时痛遭或屡遭失败、挫折。

    ②与配偶或异性相互关系(尤其是性关系)困难、不满意、不融洽等。许多性变态患者对妻子缺乏或没有满意的相互关系，常见的是患者在性生活上表现缺乏热情、兴趣、被动性很明显，有的甚至采取回避或厌倦或恐惧态度。多数患者是性功能障碍患者(阳痿、早泄很多见)。有的是与妻子的任何亲密接触上都感到极大的不舒服(Suaith，1990)。有的患者是在与妇女的相互关系上长时间缺乏能力，感到困难。有的害怕与妇女交往。多数学者看到患者在正常异性恋已经受到抑制的时候产生性变态。有一些患者可以追查到对异性恋存在厌恶经验。夫妻间不和睦、妻子患较重躯体疾病，性生活不满意等都可以导致性偏离行为后果。

    (2)存在重大的负性生活事件：在国外文献和国内案例都曾报道，如商业上的压力、工作上的失败、双亲的不良待遇、家庭压力、工作上的失败、分配住房上遭受挫折、人际关系的失败等所致沮丧、焦虑等。

    (3)儿童和少年早期受到家庭环境中不良因素的作用与影响。儿童早期的不良性刺激或经验，包括性刺激、性兴奋经验，如双亲与异性子女同睡、同浴。父母的不检点性行为，形成对儿童的性刺激、性诱惑。儿童、少年遭受成年人的猥亵、鸡奸、强奸，过早频繁手淫习惯等构成性创伤经验，性挫折；畸形双亲家庭，即一个专横跋扈的母亲和一个软弱无能的父亲。

    (4)社会不良性文化的作用：淫秽、色情物品不仅对观看者可产生原发性的损害，如保持强烈的性兴奋和持续手淫等，还产生继发性的损害如对性问题的认识、态度、产生特殊效应，如改变对女性的认识、态度上产生消极反应、增加对女性的攻击性。应用淫秽物品时间越长，性变态持续时间也越长(Abel 1981)，淫秽物品应用还促进重复性犯罪。Marshall(1988)，Caster(1985)的对照组研究报告都指出强奸犯、作弄儿童的性犯罪者多数人较对照的正常无性犯罪青年人明显多用淫秽物品。

    (5)个性因素：儿童少年早期即有特殊性兴趣、性偏好、性偏见等，如幼年时即开始对异性萌发特殊的兴趣，偏好，如特别喜好衣着爱好，即有异性特有的兴趣、或性偏见，如热爱同性，但对异性直到青春期没有性吸引力甚至厌烦。如存在对性的卑劣感，罪恶感，恐惧感，把性视为不洁之物的偏见，对性施虐癖的偏见等。国内外多数学者认为任何性变态患者多数人具有突出性格特征，我们看到的国内病(案)例也可以看到类似的结论，即某种性格特征突出的人，更易于产生性变态。多数表现为内向的，怕羞的，安静少动，不喜交往的人或者还是孤僻的，性格较温和，和具有女性气质的，他们缺乏与别人的交往能力，相当数量的男性患者对女性怀有偏见，如当自尊心受到伤害时对女性产生偏见，激起强烈的恨和报复心。但此研究尚不充分，尚不能做出更具体确切结论有待深入探讨。

发病机制：

    1.青少年的逆反心理和异性交往  青年人由于交往的扩大，独立意识增强，常会展现独立的个性，难以承受教育者的指导和要求，有时会引起其反感。但由于青年人认知事物的思维偏颇，有时会对任何指教(包括正确的指教)都会产生否定的想法，表现出非理性的思维倾向。在现实生活中，表现为青少年对老师、家长及某些事物处理产生逆反的情绪及行为，尤其在交友、恋爱、婚姻问题上更为突出。例如，异性间的友谊交往，被横加干涉指责为早恋，产生逆反心理后，使其交往更加亲密和更加隐蔽。逆反心理在某些情况下也存在积极的因素，从求异思维的角度看，是探索科学真理不可缺少的心理因素，如果引导得法，有利于发掘青少年的创造潜力。

    2.青春期的心理冲突

    (1)生理发育成熟与知识准备不足的冲突：青春期性器官与性功能发育成熟导致青少年性生理、性心理的一系列变化，因此迫切需要了解有关知识。但是当前学校及社会在这方面的教育极不充分，造成青少年因性知识的贫乏。青少年的渴望，学校教育的不足，家长和老师的闪烁其词，更加深了性的神秘感，刺激了青少年的好奇心，因此通过传借读物等非正常渠道获得性知识。为各种淫秽制品造成可乘之机。

    (2)性需求与性压抑的冲突：性需求是指生理和心理方面的需求，是性器官及其功能发育成熟和人的本能表现，并随性器官的成熟和外部环境中各种刺激而被加强。然而人是社会的成员，必然要受到社会道德规范的制约，这种需求和控制之间的矛盾就会形成冲突。如果性驱动冲破了理智的防线，便造成性行为的失控，严重者便出现性罪错行为。

    (3)对异性爱慕与自我克制的冲突：青少年对异性产生好感和爱慕的倾向，是一种正常的心理需求，但来自家庭、学校和社会的舆论，往往使其遭受非难，因而给青少年造成很大的压力，甚至产生自责感。

    (4)性角色期待与现实的冲突：青少年往往期待发展成与自己相适应的生理、形体和行为方面的理想特征，但现实与理想总是有一定的差距，尤其以第二性征方面的矛盾更为突出，即不一定能达到俊男、淑女的标准。这种冲突经正确引导，可以使青年男女接受现实，更多地追求内在美，保持心态平衡；否则可能导致心理挫折，甚至心理障碍。

    (5)早恋：早恋的年龄界限目前尚无定论，根据我国社会和文化传统、民族风俗等综合考虑，一般认为中学生谈恋爱应视为早恋。早恋与青少年性意识的出现与性生理成熟有关，这可以使生理、心理和社会条件尚不成熟的少男少女出现早恋问题。

    (6)性自慰：用性自慰来代替过去的“手淫”一词，避免了后者的贬义。性自慰是人类心理发育中的一种正常现象，是指以手或某些器具触摸自己的生殖器，是宣泄性欲的一种正常途径。性自慰在青少年十分常见，男孩多于女孩，大多数在性自慰后性紧张得到缓解，因此青年人的适当性自慰对健康无害。但是，有相当多的人受不科学的传统观念及性知识贫乏的影响，认为性自慰是不道德和不健康的行为，在性自慰后出现自责、恐惧、羞于见人的错误想法，并由于心理上的压力引起躯体不适及自主神经功能紊乱、失眠、厌食等症状。值得指出，不良的环境、情绪矛盾常常可导致儿童发生性自慰行为，作为消除焦虑情绪的一种手段，如果父母对儿童的这种行为严加惩罚，结果会适得其反，常常会导致更频繁地抚弄、触摸自己的生殖器。

    3.性心理障碍的病理心理和发病机制  从病态心理学角度而言，病态性行为属于幼年性经历的再现与延续，以及缺乏排解心理困难和应变能力所致。有的自幼年起病态性行为一直延续至成年，以男性为多。这类人的个性特征是，多数不善于人际沟通，不善于与异性交往，在异性面前表现羞怯、腼腆，这种拘谨的个性会导致对面临的困难缺乏应变能力。因此，病态性心理的发病条件为幼年性取乐经历，个性特征及创伤性心理诱因。

    4.性身份障碍的发病机制

    (1)胚胎发育时性激素的影响：在缺乏胎儿雄激素情况下，男性大脑在性别选择机制上更容易发生差错。如果脑中通过激素而接受男性信息的部位发生障碍，在男性躯体里将会保留女性成分。因而性指向障碍和易性症的发生男性多于女性。有研究发现女性易性症者雄激素分泌过多，相关动物实验提示可能为宫内发育时激素异常所致，使她们中许多人性欲增加或躯体男性化。

    (2)“母子结合”学说：母子间接触自孕期就已开始，并随着胎儿、婴儿的成长过程而日益增强，使母亲与婴儿之间建立起一种特殊的密切联系。母亲的形象占据了婴儿的整个心灵，一种女性化倾向就会在婴儿(无论男女)身上建立起来，这个过程被称为“母子结合”。但是，如果这种接触太多、太强烈和时间太久，使之对此过分需求，妨碍了对父亲的认同作用，对男孩来说则会产生不良的影响，造成女性化的开端。

    (3)生活环境影响学说：生活环境的影响(社会、家庭，尤其是父母亲的态度)也是造成性身份障碍的原因之一。有人认为，女孩男性变倾向是由于心理上缺乏母亲的缘故。出生后的1年中，未曾有过母女亲近或身体接触方式的母女联系，会造成女婴的女性认同及女性化过程受阻。

    有研究认为，父母促成男孩的女子气行为(如扮女装)，或对这种行为不加阻拦。通常开始于早年时期，2/3在4岁之前，1/3在6岁之前。包括心理上与母亲难以分离，母亲过分呵护，不许他跟别的男孩跑跳、打闹。感情上缺乏一个男性成人角色样板。男孩长得眉清目秀，使得大人们将其当女孩对待。但病理性女子气并不都是由于人际间影响所致，女子气也并不一定都发展成为成人的性别身份障碍，但女子气男孩发展成性别转换症、异装症、同性恋的机会较一般人要大得多。

    (4)器质性原因造成的性别身份障碍：雌雄同体者没有被作为一种特定性别(或男或女)而养育，可能出现性别身份障碍，而且在青春期以后才引起注意。医生应尽量帮助这类患者在解剖上和生理上实现他们自己所希望的性别。行为矫正技术可以改善这种人在性别角色上的社会功能。

    5.性偏好障碍病因和发病机制

    (1)生物学因素：露阴症患者脑电图的构型异常，主要在额部，表现为过度的右额活化(异常激活)，视觉认知过程可使之增强。

    (2)心理社会学因素：大部分患者都有家庭、社会环境不良影响及不良性经历。通常是在儿童或青少年时期性快感体验与某些物品、异性服饰、异性身体或者不良视觉性诱惑等偶然的接触相结合，通过条件反射机制或学习机制固定下来，形成了对上述情境的强烈的性兴奋依赖，从而产生性偏离行为。这一机制的形成可通过反复体验而获得，但有时仅一次深刻的印象，就可造成心理上的固定阴影。

    部分性施虐症患者在个人生活中曾遭受过挫折、欺凌或异性的拒绝、侮辱，导致了对异性的报复和反抗的心理和行为。有些患者则由于自身的某些缺陷，引起心理上反常的强烈意识，借助于对异性的虐待，发泄其性欲，表现自己的某种权威感、优越感等，是自卑感的过度补偿。也有的患者是由于幼年生活中形成的对性关系的错误认识，如对文学作品中不正常性行为的模仿和体验。患者家庭生活中父亲对母亲的虐待，对于本病的发生，也有重要影响。

    性受虐症的产生反映了患者对被遗弃或被拒绝所产生的恐惧感的变态心理，或者是偶然性兴奋得到满足的行为延续。

    6.性指向障碍病因和发病机制  1886年以来，人们对同性恋进行了大量的研究，迄今为止尚不能证实遗传、内分泌失调、身体素质等生物学因素与同性恋的关系。比较有说服力的研究主要集中在心理学因素和社会学因素的探讨，并认为同性恋是多种因素共同作用的结果。

    (1)生物学因素：

    ①遗传因素：尽管尚未证实，但是大部分研究者仍然相信可能存在特殊的同性恋基因，但尚不清楚是以单基因形式，还是多基因形式遗传。

    ②内分泌因素：有研究认为(女性)男性化是由于依赖于双氢睾酮的直接作用。阻断双氢睾酮形成的黄体酮具有保护女性免受上述激素影响的作用。这种机制异常可能与女性同性恋的形成有关。

    (2)心理学因素：同性恋一般被看作是未满足与异性双亲认同的一种表现，来源于未解决的阴性恋母情结。童年时期过多与异性成人接触，感染、陶冶了过多的异性气质，影响到个性发育中阳刚、阴柔成分配比，或者家长出于性别偏爱，给孩子异性装扮，使孩子出现性别认同障碍与“异性化”，长大后容易引发同性恋。另外，在性心理发育中，气质与性态度对性指向形成的作用也不可低估，某些青春期男女由于异性恋爱受挫，对异性产生泛化的厌憎，因而转向同性恋的例子也不少见。

    (3)社会学因素：在两性相处比较宽松的社会，同性恋行为较少受到指责、唾骂，使同性恋流行，在难以接触到异性的场所(如军队、监狱)，同性恋行为会显著增多，说明社会人文条件与同性恋的发生是有联系的。但是受社会因素影响的主要是境遇性同性恋，生活条件改变后，他们很可能会成为异性恋或双性恋者。

临床表现：

    1.性身份障碍的临床表现  心理上对自身性别的认定与解剖生理上的性别特征恰好相反，持续存在改变本身性别的解剖生理特征以达到转换性别的强烈愿望，其性爱倾向为纯粹同性恋。绝大多数为男性，他们厌恶自己的器官，要求手术转换性别。

    (1)男性性身份障碍：持久和强烈地为自己是男性而痛苦，渴望自己是女性(并非因看到任何文化或社会方面的好处，而希望成为女性)，或坚持自己是女性，并专注于女性常规活动。表现为偏爱女性着装，或强烈渴望参加女性的游戏或娱乐活动，并拒绝参加男性的常规活动，或者固执地否定自己的男性解剖结构，如断言将长成女人，明确表示阴茎或睾丸令人厌恶，或认为阴茎或睾丸即将消失或最好没有。

    (2)女性性身份障碍：持久和强烈地因自己是女性而感到痛苦，渴望自己是男性(并非因看到任何文化或社会方面的好处，而希望成为男性)，或坚持自己是男性，固执地表明厌恶女装，并坚持穿男装，或固执地否定自己的女性解剖结构如明确表示已经有了阴茎或即将长出阴茎，或者不愿意取蹲位排尿，或明确表示不愿意乳房发育、月经来潮。

    (3)易性症：对自身性别的认定与解剖生理上的性别特征呈逆反心理，心理上持续存在厌恶和改变本身性别的解剖、生理特征，以达到转换性别的强烈愿望，并要求变换为异性的解剖、生理特征(如使用手术或异性激素)，期望成为异性并被别人接受，其性爱倾向为纯粹同性恋。

    自幼年即已开始，称作原发性或真性易性症。出现在成人期之后的任何阶段，由于异装症、同性恋、性受虐症、精神分裂症等继发产生的易性症称作继发性易性症。

    同性恋：两者的性指向都是指向同性的，但易性症对自己的生物学性别反感，且有改变性别的强烈愿望，与性活动或性兴奋无关。

    异装症：异装症具有反复冲动性和隐蔽性，平时衣着正常。他们穿戴异性服饰主要是为了激起性兴奋和获得性快感。

    双重异装症：双重异装症是指个体生活中某一时刻穿着异性服装，以暂时享受作为异性成员的体验，但并无永久改变性别的愿望，也不打算以外科手术改变性别。在穿着异性服装时并不伴有性兴奋。其性爱指向往往是正常的。

    2.性偏好障碍临床表现

    (1)恋物症(Fetishism)：反复出现收集某种异性使用无生命物体的企图，它受强烈的性欲望与性兴奋的联想所驱使，几乎仅见于男性。在强烈的性欲和性兴奋的联想驱使下，反复出现通过抚摸、闻嗅异性身体接触的物品(如乳罩、内裤、丝袜等)，并以手淫，或在性交时由自己或要求性对象持此物品，以获得性满足。也有部分患者以异性躯体的某部分(如异性的头发、足趾、腿等)作为性唤起及性满足的刺激物。恋物症患者一般并不钟情于物品的原有主人，而是仅仅对这些物品感兴趣，寄托无穷的性想象。对专为刺激生殖器官而设计的用品的爱好，也不属此诊断。

    恋物症几乎仅见于男性。常涉及偷窃活动，并可反复出现收集异性使用的某种物品的行为。有时可兼有窥阴症。多数是异性恋者。患者大多胆怯，通过抚摸闻嗅这类物品，并伴有手淫获得性满足，因此所恋物体成了性刺激的重要来源或获得性满足的基本条件(对刺激生殖器官的性器具的爱好不属恋物症)。对女性不构成身体的威胁。

    (2)异装症：也称恋物性异装症，是恋物症的一种特殊形式。表现对异性衣着特别喜爱，反复出现穿戴异性服饰的强烈欲望，并付诸行动，由此可引起性兴奋。其穿戴异性服饰主要是为了获得性兴奋，当这种性行为受到抑制时可引起明显的不安情绪。病人并不要求改变自身性别的解剖生理特征。他们的性欲指向一般仍对异性感兴趣，大多数患者在异性恋生活上没有困难，有的患者只表现为性欲偏低。本症几乎仅见于男性。通常始于5～14岁，并伴有手淫行为。

    (3)露阴症：是一种反复发作或持续存在的倾向，表现为反复出现在陌生异性面前或向公共场合的人群暴露自己的生殖器，以达到引起性兴奋的强烈欲望，可伴有性唤起并继以手淫，但对所选暴露对象并无进一步性活动的要求(与强奸犯以露阴作为性挑逗的一种手段，进而实行强奸行为明显不同)。通常发生在公共场合，并与对方保持安全的距离。部分患者有固定的性关系，但当性关系发生冲突时，露阴的冲动会变得更加强烈。如果目击者表现出震惊、恐惧或深为所动时，患者的兴奋常会增加。大多数患者这一冲动难以控制。

    本症几乎仅见于男性，一般至少持续半年。大多数发生于青年早期。他们以这种露阴行为，作为缓解性欲的紧张感和取得性满足并获得自信的主要或惟一手段，其家庭生活常不美满。露阴频率因人而异。患者个性多存在缺陷，他们缺乏阳刚之气与自信，大多数不善于人际交往，尤其是和女性的交往，在女性面前表现为腼腆、害羞、拘谨，作风严肃，从不和女性开性的玩笑，更没有过分的举动，工作认真负责，循规蹈矩。

    (4)窥阴症：反复窥视异性下身、裸体或他人的性活动，以满足引起性兴奋的强烈欲望，可当场手淫或事后回忆窥视景象并手淫，以获得性满足。没有暴露自己的愿望，也没有同受窥视者发生性关系的愿望。本症几乎仅见于男性。常在15岁前开始。少数可兼有露阴或恋物行为。半数在成年后初次发病。多数没有异性恋，少数异性恋者，已娶妻生子，但以窥阴等偏离方式作为性满足的主要或惟一来源。观看淫秽音像制品，并获得性的满足，不属于此症。

    (5)摩擦症：男性病人在人多拥挤的场合或乘对方不备之际，伺机以自己的阴茎或身体的某一部分，反复地靠拢异性，接触和摩擦异性身体的某一部分，以达到性兴奋的目的。没有与摩擦对象性交的要求，也没有暴露自己生殖器的愿望。常伴有露阴症。

    (6)性施虐与性受虐症：性施虐症是指反复、强烈的性渴求、性想象，涉及对性爱对象施加心理或躯体性伤害行为的一种性活动的异常偏好，并作为性兴奋、性满足的主要手段。至少持续半年时间。其手段为捆绑、引起疼痛和侮辱等，甚至可造成伤残或死亡。与之相反，性受虐症是以承受这类伤害或痛苦以获得性兴奋、性满足。提供这种行为者为性施虐症。以接受虐待行为来达到性兴奋者为性受虐症。两者可以单独存在，也可以并存。

    性施虐症患者男性居多，性格多怯懦，具有性卑劣感，对妇女怀有仇恨心。性受虐症患者男女均有，女性居多。男性多见于阳痿患者，有的是以受虐待行为作为加强性兴奋的刺激物；有的人还通过嗅、舔衣服或身体上的污物(如尿液、粪便)以取得性快感。女性多为癔症性人格障碍者，通过这类“象征”的行为方式，以克服或抵消其在性方面的罪恶感情。受虐的行为方式常为针刺/切割乳房、捆绑身体、勒颈部等。

    (7)混合型性偏好障碍：最常见的组合是恋物症、易装症及施虐-受虐症。应根据对性偏爱的不同类型，以及对个人的重要性依次列出各种并列的亚型。

    3.性指向障碍临床表现

    (1)同性恋(Homosexuality)：指正常生活条件下，从少年时期就开始对同性成员持续表现性爱倾向，包括思想、感情及性爱行为。对异性虽可有正常的性行为，但性爱倾向明显减弱或缺乏，因此难以建立和维持与异性成员的婚姻关系。男性同性恋者偏重于性乐趣的追求，女性同性恋者偏重于情感的追求。对同性持续表现性爱倾向，同时对异性毫无性爱倾向者称素质性同性恋(真性同性恋)。素质性同性恋的被动一方有矫治成功的可能性，而主动的一方矫治成功的可能性很小。

    (2)双性恋：指在正常生活条件下，从少年时期就开始对同性和异性两种成员均持续表现性爱的迷恋倾向，包括思想、感情及性爱行为，因此难以建立和维持和谐的婚姻关系。

    男性同性恋者偏重于性乐趣的追求，性伙伴关系一般持续时间不长，中年期后较难获取性伙伴，因此难以维持关系。女性同性恋者偏重于情感的追求，常可形成旷日持久的同性恋关系。多数女性同性恋者在她们生活的某个时候，可从事异性恋活动，并由此取得少量性满足，有些还可与异性结婚。

鉴别诊断：正常人由于客观环境没有机会和条件接触异性可出现某种恋物行为，偶然发生的一时性的性偏好行为，不能归入性心理障碍之内。应注意除外继发于某些精神疾病和神经系统疾病的变态性行为。

    1.性指向障碍诊断应注意与易性症区别。易性症是一种性身份障碍，病人对自己的性别十分不满，甚至厌恶自己的生殖器官和第二性征，认为自己的性别(解剖特点)与性心理不符合，力图用激素或外科手术改变自己的性别。同性恋者对自己的性别并无不满和厌恶，也不想改变自己的性别。

    2.对自己钟爱的异性的衣物长期做纪念品收藏，不影响正常性表达，以及对刺激生殖器官的性器具的爱好收藏均不属于恋物症。

治疗：由于性变态大多受环境影响所引起，一旦形成较难纠正，故应在父母、家庭、幼儿园、学校中重视儿童、少年期的身心健康，强调进行生理学知识宣教和性卫生教育的重要性，将减少不良因素的影响降到最低。

    1.药物治疗  20世纪初，一些德国医生就采用性阉割手术治疗露阴癖、恋童癖等。有些学者应用女性激素使患者性冲动减弱，且不破坏性腺功能，但影响身心健康的副作用较大。

    (1)对伴有攻击行为或伴有较强的自我伤害的性心理障碍者，可进行激素治疗(所谓的一时性药物阉割)。例如环丙孕酮(androcur)具有促孕素和抗雄激素作用，口服50～300mg/d，或肌内注射，每隔10～14天用300mg的长效环丙孕酮(androcur)。这种药物疗法可通过阻滞雄激素受体，在4周内起到抑制性欲和性交能力的作用。这种治疗不出现女性化，在停药数周至数月后可恢复其原有功能。但长期大剂量用药也可能会出现曲细精管硬化形式的睾丸萎缩。治疗禁忌证为肝脏疾病、恶性肿瘤。对青少年或年轻人的性心理障碍行为不适于激素治疗。

    (2)抗雄激素：口服小剂量醋酸甲羟孕酮30mg，2次/d，若无明显副作用，3天后改为每晚服1次，60mg/次，疗程10～18个月。该药属于抗睾丸素制剂(antiandrogens)，能明显减低生理的睾丸素效应，用以治疗露阴癖等性变态取得疗效,但主要副作用是产生抑郁状态。

    (3)抗焦虑药：丁螺环酮15～20mg/d。

    (4)抗抑郁药：氯米帕明(氯丙咪嗪)50～150mg/d，氟西汀20～60mg/d。

    (5)对脑下垂体-性腺系统有抑制效应的抗精神病药物也可应用，如硫利达嗪 (Thioridazine)用以治疗露阴癖或其他性变态患者也取得初步疗效，但疗效还不确切，有待深入研究。

    2.性心理咨询与治疗

    (1)评估：首先应排除器质性原因，如果能确定性障碍是由预期性焦虑所致，常可排除器质性原因。重要的是，医生应克服同病人谈性问题时的羞怯，语言应接近病人，恰如其分，避免用生僻的专业术语或较庸俗的语言，应详细了解病人的一般情况、个人史及性问题的既往史(早期性体验、性知识学习史、过去与现在的性行为及夫妻关系)。

    (2)行为疗法：厌恶条件疗法对各型的性变态有明显疗效。可用想象性内隐致敏法结合厌恶条件化疗法可获得更好疗效。

    行为治疗即用厌恶技术来消退患者病态行为的条件反射，同时采取建立异性恋的行为疗法以增强治疗效应，并培养正常的性行为的方法。主要是以指导和练习为主，是属于行为治疗的性问题咨询及详细回顾精神动力学过程。治疗时常需要将伴侣请来，单独或成双进行治疗。对于心理动力学因素上较清楚的性心理障碍行为，建议做围绕着冲突和改变结构的心理治疗。

    行为疗法的厌恶条件化疗法，对多种形式的性变态，均有迅速取得明显疗效的效果(Marks和Gelder，1967；Evans，1967；李从培等，1985)。应用想象性内隐致敏法(overt sensitization)，即想象达到兴奋高潮的性变态渴求体验场景结合厌恶条件化疗法获得更好疗效。在治疗时，请患者应用想象性内隐致敏法，想象某种具体性变态渴求的高度兴奋状态场景时，利用电兴奋治疗机(698国产电兴奋机)，电极连接患者的一侧腕部内关穴-外关穴上固定好，然后在医生指导下开始治疗，首先请患者按照上法性想象回忆达到性想象的兴奋高潮时，患者用手示意表示业已达到高潮。医生即在此时给20～70mA交流电刺激(电量调节适度)，每次治疗约1min，此时即打断了变态性兴奋渴求，休息片刻后再重复做1次，每场次可重复做3次，以10～15次为1疗程。通过这种厌恶性条件化结合内隐致敏法，即可增强消除性变态行为的效果，达到治疗的目的。除了消除性变态以外，在此种措施以后采取建立异性恋的行为疗法，会更加增强治疗效应。我们在上述消除措施以后即在每场次的结束时，消除性变态治疗后即应用可引起异性恋的异性图片或幻灯片重复出现，以期予以阳性强化形成条件化联系产生阳性反应。露阴癖、窥淫癖、摩擦癖患者显效很快，效果较好较巩固，只有同性恋效果较差。治疗效果的好坏，与患者是否具有强烈治疗愿望有明显关系。如缺乏求治愿望，病程持续时间过长则疗效较差。

    (3)认识领悟疗法：治疗露阴症、窥阴症、摩擦症和恋物症效果较好，但必须要求病人有求治愿望,并和医生合作。医生应设法启发患者，有针对性地进行解释，使之认识到自己心理缺陷所在和这种病态行为的幼稚性，不是成年人的行为。使患者通过医生的启发性谈话，并联系幼年经历，逐步有所领悟并下决心克服。

    (4)性治疗：近年来，有人将应用于性生理障碍的性治疗方法,应用于性心理障碍患者，对于已婚而患有性行为方法异常者，有明显疗效。通过一些特定的训练，使患者掌握感觉集中技术，唤起自然的性反应，建立正常的性生活。

    3.性身份障碍的治疗

    (1)心理治疗：原发性易性症患者几乎没有求治愿望，因而矫治极为困难。极个别的原发性易性症经行为疗法治疗有效，动力心理疗法无明显疗效。

    (2)手术治疗：变性手术前首先应做染色体检查，除外Klinefelter综合征(47，XXY)等。要让他们了解手术中可能遇到的以及手术后将发生的问题。还应让易性症患者用异性激素治疗1～2年，让他们体验作为异性生活、工作的感觉，使其冷静下来，做好心理准备。在此阶段应由精神科医生定期检查，并进行心理治疗。

    继发性易性症患者通过此实验阶段，可认识到变性手术并不能解决他们的问题，其中一部分人则心悦诚服地接受心理治疗。偶有原发性易性症患者通过激素治疗就解决了问题，不再要求进一步的变性手术。

    4.性偏好障碍治疗

    (1)药物治疗：尤其是对于心理治疗无效的病人，目前多倾向于使用非激素性影响性欲的药物(如碳酸锂、利舍平等)治疗。抗焦虑药、抗抑郁药的临床效果也已经得到了初步认可，可以考虑应用。

    (2)心理治疗：主要有行为矫正法(厌恶疗法)、认识领悟疗法、性治疗等。结婚对于多数患者可起到一定的治疗作用，并促进其适应正常的社会生活。未婚单身者应建立正常疏泄性欲的行为模式，自慰一般为最佳选择。必要时可考虑治疗性行为限制或强制性行为纠正治疗，一定程度的法纪处罚有时非常必要。

    (3)对易性症，病人一般期望接受激素治疗，或用手术改变性别，其他的治疗性建议多被强烈地拒绝。由于人与人之间的冲突和社会性困境在这些人中较常出现，所以可进行引导性和支持性心理治疗。用性激素进行治疗[一般男病人用雌二醇，女病人用睾酮(睾丸酮)]，可使病人感到卸掉了负担。鉴于伦理道德因素，手术改变性别如今已有了肯定的评价，一般先进行心理治疗与激素治疗。对男性病人进行乳房与阴道成型手术比对女性病人进行阴茎成型的效果好。手术后解剖和社会方面的效果是有区别的，一些人手术后有一个令人满意的发展过程，另一些人术后效果不很理想或带来不幸的后果。

    5.性指向障碍治疗

    (1)心理治疗：心理治疗当然不是针对同性恋本身，而是对于冲突的、自我不和谐的性体验。同性恋者的亲属常常寻求帮助，并寻求转为正常化的可能性，对此可提供一些科普的性教育资料，以减轻负担，达到理解。常用的心理治疗主要有精神分析(包括精神分析取向的各种不同的心理治疗技术)、行为矫正(如系统脱敏、厌恶治疗等)以及支持性心理治疗等。对于人格和自我发育水平较低者，难以进行较深入的精神分析治疗，而支持性心理治疗加上行为矫正技术比较容易被接受。

    治疗中应注意，改变引起性兴奋的“客体”是治疗最困难的部分，性兴奋和性高潮是对行为治疗最有力的强化。应注意设定的治疗目标不宜过高，强烈的挫折感会冲淡(甚至抵消)已经取得的初步疗效，其羞耻或内疚的引发，可能导致治疗的失败。

    许多同性恋者就诊，并不是要改变他们的性取向，而是由于情绪上的困难或苦恼。他们可能既不谈性问题，也不谈情绪问题，而只谈失眠、头痛等躯体症状。对于伴有冲突的、自我不和谐的性体验要求进行心理咨询与辅导，应视其自我适应困难的烦恼，有针对性地做情绪疏导和认知治疗，消解各种挫折造成的心结，帮助他们适应自我与社会，包括自我适应、异性适应、社会适应。使他们认识到，不改变性兴趣，也应接受、悦纳自我，造就自在自为的心态，求得心理平衡，改善社会适应。提示他们，应采取适当的行为约束以适应社会，在与异性恋者相处中，互相尊重，以免发生矛盾。

    对于来寻求帮助的同性恋者的亲属，医生可提供一些科普的性教育资料，以减轻负担，达到理解。

    (2)药物治疗：对于各种情绪问题和人际关系问题的处理，原则上与异性恋相同。常见的焦虑或抑郁情绪障碍，可给予抗焦虑或抗抑郁剂对症治疗。

预后：目前暂无相关资料

预防：正确的性教育是预防的最重要的社会措施。性教育必须从儿童开始。父母既不能对孩子的性发育进行放纵和诱惑，也不能对孩子进行性禁忌和性封闭；既不能让孩子接触色情事物，也不能使其对性产生恐惧和罪恶感或其他不良印象。并予以适当的引导和科学的解释。

    1.性心理教育  目前青少年时期的性心理教育工作已逐步开展，但对其重视的力度依然不够。根据目前国内有关该问题的教育趋向，提出如下几点意见。

    (1)儿童期性别角色教育：角色是社会在文化与个人关系中产生的，是与某一特定位置有关联的行为模式。自古以来，由于男女不同性别构成的特殊性，使不同的民族、文化、风俗对男女性别角色都逐渐形成特殊的行为模式，如男女着装、婚姻、性心理、性行为和性道德都有特定的规范。性别错扮(因家庭长者对子女错误的异性期盼和装扮)和性别角色行为误导影响了性心理的健康发展，对人的心身健康会造成严重的影响。性别角色的健康教育，应从4个方面着手：给予正确的角色期盼和性别角色装扮，使子女能根据自己的服式、颜色等装扮来识别性角色；要予以正确的性别角色行为引导，根据儿童性别特点开展有益于性别形成的游戏活动，注意男女在一定范围内的行为避忌，不做与该性别角色相悖的事情，从小形成与性别角色相适应的男子汉与姑娘行为；给予相应性别角色的知识教育(性知识、性道德)和心理诱导；家长要认真扮好自身的性别角色，给子女做好榜样。

    (2)性知识教育：针对不同年龄段青少年，进行有关性生理、性心理、性解剖、恋爱婚姻等方面的知识教育。青少年甚至大学生的性知识目前主要来源于科普书刊和文艺宣传，极少得到父母及社会的关注和指导。因此，青少年时期性知识教育是至关重要的课题。

    (3)性道德教育：性道德是指规定每个人性行为的道德规范。性道德渗透在职业道德、家庭婚姻道德及社会道德之中。性道德标准应具备自愿的原则、无伤原则、爱的原则。具备性道德观念，可以正确控制生理本能表现出的性要求，而不造成对他人的骚扰和对社会的不良影响；可以使自己的恋爱及以后的家庭组成沿着健康、美好的方向发展。性道德教育应贯穿于青少年时期品德教育之中。具有高尚品德及情操的青年人，一定会有正确的性道德观念。

    当发现孩子的某些性偏离倾向有频发或固定趋势时，应及时处理，此时态度要严厉，必要时可请心理医生协助处理。经过耐心的解释和教育，并结合环境调整，其异常性行为可得到完全纠正。

    2.性身份障碍的预防

    (1)建立恰当的母子关系。母婴接触过程中，既要避免接触过少，也要避免接触过分。尤其是男孩，应该为其创造“父子认同”的机会，避免母子间“共生”关系延续过长。

    (2)对婴幼儿进行正确的性身份指定和符合其生物学性别的行为训练有较重要意义。使每个儿童都有健康合理的家庭生活，尽量避免某些亲子关系紊乱，也有助于防止本病的发生。

    (3)注意社会环境的影响。

    3.性偏好障碍的预防  预防工作应从儿童期开始，大力提倡科学的性教育和性知识的普及，创造合理的异性接触环境，父母、家长应注意检点自己的行为及教养方式，清理整顿文化市场，避免不良文化的诱惑。对于儿童和青少年出现的早期性偏好障碍倾向，应在正面引导的基础上，鼓励其积极参加集体活动，建立正常的人际关系。

    4.性指向障碍的预防  青春期前是预防同性恋的最佳时期。预防要首先弄清儿童的家庭环境是否容易促使其发育成为同性恋者，以及时发现有同性恋倾向的儿童。对于不能认同自己性别，或不能与同性伙伴建立满意关系的儿童，要高度注意。对于有同性恋倾向的儿童，家庭要十分重视，及时处理，不可认为孩子幼小而掉以轻心。